מסך העשן של המדינה: אתם מעשנים, היא גובה, ואתם אשמים
מאת בנימין זאב ברנדשטטר | טור דעה
הקדמה: על הקופסה יש אזהרה. על המדיניות אין
על קופסת הסיגריות המדינה מזהירה אותנו מפני מוות. באותה עסקה היא גם גובה מס. הסתירה הזאת מוכרת עד כדי כך שכבר הפסקנו להתעכב עליה: מוצר ממכר ומזיק נמכר כחוק, ההכנסה ממנו נרשמת מיד, והמחיר האנושי מתפזר לאורך שנים בין בתי חולים, מקומות עבודה ומשפחות. כשמגיעה המחלה, קל להצביע על האדם שהדליק את הסיגריה. קשה יותר להצביע על כל ההחלטות הציבוריות שהשאירו אותו בתוך המעגל. הוא ידע, אומרים לנו. הזהירו אותו. הוא בחר. וכך, דווקא ברגע שבו צריך לבדוק גם את אחריות המערכת, הדיון עלול להסתיים באשמתו של החולה.
הטענה שלי היא שלממשלה נוח מדי המצב הזה. נוח לקבל הכנסה מיידית ממס מנופח על מוצרי טבק ממכרים, נוח להציג אזהרות, ונוח להשאיר את המאבק היומיומי בהתמכרות בידיים של האזרח באמתלה של חופש הבחירה. זו טענה על תמריצים ועל סדרי עדיפויות, לא על מזימה ממשלתית לייצר חולי. אבל היא מובילה לשאלה חריפה: האם המדינה באמת פועלת כדי שהעישון ייעלם, או שהתרגלה לנהל אותו? ומאחורי מסך העשן ממתינה שאלה נוספת, פחות מוכרת: מה קורה לסיכונים שאינם מגיעים באריזה עם אזהרה? למשל, פליטה והצטברות של גז ראדון.
הכסף מגיע עכשיו. החשבון מגיע אחר כך
בדוח שר הבריאות על העישון לשנת 2024 מופיע מספר שכדאי לזכור: כ־7.921 מיליארד שקלים נגבו באותה שנה כמס קנייה על סיגריות בלבד, מיבוא ומייצור מקומי. לא כלל מסי הטבק, ולא כולל מע״מ. באותו דוח מופיע גם אומדן של כעשרה מיליארד שקלים שהוציאו משקי הבית על מוצרי עישון. אלה אינם סכומים שצריך לחבר: המס כבר מגולם בהוצאה של הצרכן. אבל שניהם מספרים משהו על ממדי התלות הכלכלית במוצר. הדוח עצמו מציין שהאומדנים הכלכליים לנזקי העישון לא עודכנו במשך יותר מעשור, ומצביע על הצורך בחישוב ישראלי עדכני. את הגבייה יודעים לספור; את מלוא הנזק עדיין צריך להתאמץ למדוד. [1]
כאן חשוב לדייק דווקא כדי שהביקורת תפגע במטרה: הכנסות ממס אינן בהכרח רווח נקי לקופת המדינה. הטיפול אינו פשוט מתגלגל לחברות ביטוח פרטיות ומשאיר את האוצר מחוץ לתמונה. סל שירותי הבריאות של קופות החולים ממומן מדמי ביטוח בריאות, מהשתתפות עצמית ומהשלמה מתקציב המדינה. גם הציבור וגם המדינה נושאים בחשבון. [2] אלא שהכנסה היום ונזק בעוד שנים אינם מפעילים אותו לחץ על מקבלי ההחלטות. ההכנסה נכנסת לסעיף ברור. הנזק מתפזר בין תקציבים, קדנציות ומשפחות. זאת הנוחות המוסדית שעליה צריך לדבר: אפשר להציג גבייה בהווה, בזמן שהכישלון במניעה יתברר בעתיד.
אין פירוש הדבר שצריך לבטל את המס. ארגון הבריאות העולמי מונה מיסוי טבק בין הכלים היעילים ביותר לצמצום השימוש בו. [3] המבחן האמיתי אחר: האם המדינה מוכנה להצליח ולצמצם את מספר מקרי ההתמכרות לסיגריות ומוצרי טבק, עד שהכנסות המדינה מהעישון יקטנו? האם יש לה יעד, תקציב ותוכנית מעבר, או שהיא מסתפקת במצב שבו המוצר יקר, ההתמכרות נמשכת והכסף ממשיך להיכנס? כשאדם נגמל, הכסף שלא הוציא על סיגריות אינו מתאדה. הוא יכול לעבור למזון, לחיסכון, ללימודים, לפנאי ולעסקים אחרים - בהם שיעור המס אינו גבוה כמו במוצרי עישון. הפסקת עישון נרחבת אכן תפחית את הכנסות המדינה ממיסוי הסיגריות, אבל שימור תעשייה מזיקה אינו תנאי לשימור הכלכלה. משק נועד לשרת חיים, לא להצדיק כל עסקה שכבר התרגלה להתקיים.
האשמה של האזרח היא הנוחות של המערכת
״פשוט תפסיק״ הוא משפט זול. להתמודד עם התמכרות עולה יותר. הניקוטין ממכר, והעובדה שאדם מבין את הסכנה אינה מבטיחה שהוא מצליח לצאת ממנה. [3] לכן השפה של בחירה חופשית לבדה אינה מספיקה לתיאור המציאות. יש בחירה, אבל יש גם תלות, התמכרות, הרגלים וסביבה חברתית. המדינה רשאית לצפות מאדם לאחריות; היא אינה רשאית להתייחס להתמכרות כאילו זאת סתם החלטה עצלה. כשבן משפחה מתקשה להשתחרר מחומר ממכר, איננו מסתפקים בהדפסת אזהרה על המקרר. אנחנו מחפשים דרך לעזור לו. מדיניות ציבורית ראויה צריכה לגלות לפחות את אותה רצינות. אך כאמור - המצב בה המעשן ״אשם״ - נוח לה מידי.
מכאן נובעת הבעיה המוסרית החריפה ביותר: האשמה יכולה להשתיק דרישה מוצדקת. מעשן שמודאג מאיכות האוויר בסביבתו עלול לשמוע: קודם תפסיק לעשן. הטיעון נשמע הגיוני, אבל הוא מערבב בין המלצה רפואית לבין שלילת זכויות.
הרווח הנוסף שהשלטון מרוויח מנזקי העישון ומהטלת האחריות על האזרח הקטן, הוא הצל הכבד המוטל על גורמי סיכון אחרים משמעותיים אך קטנים יותר, שבהם פחות מתחשק לו לטפל. אשר בזכות חומרת והיקף נזקי העישון - אינם זוכים לכותרות בעיתונים, וכך השלטון זוכה לחופש מהתעסקות יקרה בהם.
ראדון הוא דוגמא מובהקת וסמוכה המיוחד. זהו גז רדיואקטיבי טבעי הנפלט מקרקעות ומסלעים, שעלול להצטבר בתוך מבנים, וחשיפה ממושכת אליו מעלה את הסיכון לסרטן ריאה. האגודה למלחמה בסרטן מציינת אותו כגורם מספר 2 לסרטן ריאה לאחר עישון, ומדגישה שהסיכון משמעותי במיוחד אצל מעשנים. [4][5] כלומר, העישון אינו סיבה לבטל את הדאגה לראדון. הוא סיבה נוספת להתייחס אליה ברצינות - אך למרבה האירוניה גז הראדון נשכח מלב, בו בעת שמלוא האחריות התדמיתית לבריאות הריאות מוטלת על גב המעשנים.
הגז לא חדש. גם הוויכוח על האחריות לא
ב־23 בפברואר 2000 דנה ועדת הפנים ואיכות הסביבה של הכנסת בהצעת חוק למניעת מפגעי גז ראדון, שהוגשה עוד ב־1997. בפרוטוקול מופיעים דיונים על בדיקות, תיקון מפגעים, סמכויות ומימון. נציגת השלטון המקומי הזכירה פנייה מינואר 1998, והציגה דרישה מוכרת להפליא: אם מטילים חובת בדיקות, ״תנו לנו את מקורות המימון״. גם נציגת משרד העבודה העלתה את בעיית מימון הבדיקות והתיקונים ומנגנון הגבייה. [6] זהו תיעוד של בעיה שהייתה מוכרת כבר לפני יותר מרבע מאה — ושל המפגש שלה עם השאלה הישראלית הנצחית: מי בדיוק אמור לעשות, ומאיזה סעיף בדיוק ישלם.
כיום קיים מידע לציבור: האגודה למלחמה בסרטן מפנה להנחיות המשרד להגנת הסביבה ולמיפוי עתיק של איזורי פליטה מוגברת של ראדון בישראל. [4] לכן הטענה הרצינית אינה שאיש מעולם לא שמע או לא עשה דבר. הטענה היא שמודעות מקצועית ופרסום הנחיות אינם סוף האחריות. הציבור צריך לדעת כמה מבנים נבדקו, היכן נמצאו חריגות, כמה טופלו, ומה נותר פתוח. מידע שאזרח צריך לגלות במקרה אינו שקול למנגנון מניעה שמגיע אליו בזמן. היסטוריה ארוכה של הכרה בסיכון מחייבת חשבון ציבורי ברור על התוצאות, לא רק הפניה לעוד עמוד מידע.
גם תפקידה של המדינה בשוק הקרקעות והתכנון צריך להיכנס לדיון. אין להסיק שכל קרקע מסוכנת, והסיכון תלוי בין היתר במאפייני המבנה ובאוורור. אבל מדינה המעורבת עמוקות בשיווק קרקע ובהסדרת בנייה אינה יכולה להתעניין רק במחיר העסקה ולהשאיר את שאלת החשיפה הסביבתית לדייר הסקרן. הדרישה צריכה להיות מידע נגיש, בדיקות לפי קריטריונים מקצועיים, אחריות לתיקון וגילוי רלוונטי בעסקאות.
לא עוד אזהרה. שינוי של המוצר ושל כללי המשחק
היוזמה שאני מציע מתחילה בהפרדה רעיונית פשוטה: לא חייבים לקשור בין אספקת ניקוטין לבין שאיפת עשן. אפשר לקדם הפחתה מחייבת ומבוקרת של הניקוטין במוצרי עישון, ובמקביל להנגיש תחליפי ניקוטין מאושרים, ובהם מדבקות, במחיר נמוך ובפריסה רחבה. זאת הצעת מדיניות, לא חוק שכבר התקבל. סיגריה דלת ניקוטין עדיין מזיקה, והרגל העישון אינו נעלם אוטומטית; המטרה היא להחליש את מנגנון התלות, לא למתג עשן כבריא. את השינוי צריך לבחון ולמדוד, לצד מניעת עקיפה ושוק בלתי חוקי. ההצלחה תימדד בירידה בעישון ובנזק, לא בעצם העברת התקנה.
אפשר לבחון גם מעבר למכירת מוצרי עישון רק בנקודות מורשות ומפוקחות, ובכללן בתי מרקחת, עם אימות גיל ובלי מאגר שמי של מעשנים. מכירה בבית מרקחת אינה הופכת סיגריה לתכשיר רפואי, ואסור שתשמש חותמת בריאות. מן הצד השני, גישה לתחליפים צריכה להיות פשוטה ככל שהדין והבטיחות מאפשרים: בלי חובה להצטרף לתוכנית גמילה ובלי השפלה. למי שמעוניין בליווי — צריך להציע אותו. למי שאינו מעוניין — צריך לאפשר חלופה נגישה. חופש הפרט אינו מחייב להשאיר את המוצר הממכר ללא שינוי; הוא מחייב לכבד את האדם שבתוך השינוי.
במקביל נדרשת תוכנית ראדון עם כתובת אחראית, תקציב ומדדים פומביים: בדיקות לפי סיכון, טיפול במבנים עם חריגות ובדיקה חוזרת של התוצאה. קנסות יכולים לסייע באכיפה, אבל אסור להעמיד את תקציבה על התקווה שיהיו מספיק עבריינים. גם הוזלת סיגריות אינה צריכה להפוך לדגל התוכנית: עזרה למעשן עדיף למקד בנגישות לחלופות, בלי לעודד עוד צריכת עשן. המדינה צריכה לקחת חלק במאמץ, לא רק לשלוח חשבון — אך עליה לוודא שהכסף מקדם יציאה מהתלות ולא מוזיל את הישארותה.
קרן עושר שהנכס שלה הוא אנשים חיים
מכאן נולדת ההצעה לקרן בריאות ציבורית אופרטיבית: גוף בעל יעדים מוגדרים, פיקוח עצמאי ותגמול על תוצאות מאומתות. לא עוד מוסד שמתגאה בכמות הפעולות שביצע, אלא מנגנון שנבחן בשאלה מה השתנה. כמה חשיפות מסוכנות הופחתו, כמה אנשים הפסיקו לעשן, איזה חיסכון ציבורי נוצר ובאיזה טווח זמן. התקציב ההתחלתי חייב להיות אמיתי; תועלת עתידית אינה מזומן שכבר נכנס לקופה. אבל גם ההפך נכון: העובדה שתועלת מתממשת לאורך שנים אינה תירוץ להימנע מהשקעה היום. כך בדיוק חושבים על תשתיות. הגיע הזמן לחשוב כך גם על מניעה.
אדם שנשאר בריא אינו רק טיפול שלא נדרש. הוא יכול להמשיך לעבוד, לגדל ילדים, ללמוד ולתמוך באחרים. גם הזמן והכוחות שבני משפחתו אינם נאלצים להקדיש לטיפול הם בעלי ערך. חלק מן התועלת יתבטא בתקציב, חלק בפריון וחלק בחיים עצמם. במקום להבטיח שכל שקל יהפוך מיד לדירה ציבורית, אפשר לקבוע שחיסכון תקציבי שיימדד יושקע מחדש בבריאות, ברווחה ובתשתיות איכות חיים — לרבות אוטומציה ורובוטיקה המסייעות לצוותים ולתושבים. זהו לב הרעיון: להפוך מניעה להשקעה ציבורית מתמשכת, ולא להוצאה שקל לקצץ מפני שהניצולים ממנה אינם יודעים עדיין שניצלו.
סיכום: להחזיר את האחריות למי שמחזיק בכוח
המדינה אינה חייבת לבחור בין כיבוד האזרח לבין הגנה עליו. היא חייבת להפסיק להשתמש באחריותו האישית של האזרח כתשובה שמסיימת את הדיון. אפשר לדרוש ממנו מאמץ, ובאותו זמן לדרוש מהממשלה שינוי. אפשר למסות מוצר מזיק, ובאותו זמן להכין כלכלה שתסתדר מצוין כשפחות אנשים יקנו אותו. אפשר לטפל בעישון, ובאותו זמן להציף ולטפל במפגע גז הראדון. זו אינה תחרות בין סכנות, אלא מבחן של רצינות: האם אנחנו מנהלים את הנזק, או פועלים להקטין אותו?
הטענה שלי נשארת חריפה: המצב הקיים נוח מדי למערכת, והמחיר שלו נוחת על אנשים. כדי לשנות אותו לא מספיק עוד קמפיין שמזכיר למעשן שהוא אשם. נדרשת ממשלה שמוכנה לפרסם יעדים, לממן ביצוע, לחשוף תוצאות ולקבל אחריות גם כשההצלחה תפחית הכנסות ממס. האזהרה שעל הקופסה צריכה להיות התחלה של מדיניות, לא תחליף לה.
ואם תוצג לציבור תוכנית אמינה שמצמצמת התמכרות, מגינה על פרטיות, מטפלת גם בסכנות בבית ומשקיעה את החיסכון הממשי במטרות ציבוריות — האם באמת סביר להניח שמשאל עם לא ידרוש ללכת רחוק יותר, עד להוצאת מוצרי העישון מהשוק?
מקורות:
1. דוח שר הבריאות על העישון בישראל לשנת 2024, פרק ח׳, ובפרט טבלת מס הקנייה על סיגריות, עמ׳ 94 בדוח. העתק הדוח הממשלתי:
2. מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מסמך מ־20 במרץ 2025 הכולל הסבר על מקורות מימון סל שירותי הבריאות של קופות החולים:
3. ארגון הבריאות העולמי — Tobacco: התמכרות, נזקים וכלי מדיניות, ובהם מיסוי:
4. האגודה למלחמה בסרטן — כללים להפחתת הסיכון לסרטן, כולל התייחסות לראדון וקישורים למידע ממשלתי ולמפה:
5. האגודה למלחמה בסרטן — סרטן ריאה, ובפרט גורמי הסיכון והחשיפה לראדון:
6. פרוטוקול ועדת הפנים ואיכות הסביבה, 23 בפברואר 2000 — הצעת חוק למניעת מפגעי גז ראדון, העתק באתר כנסת פתוחה:
המקורות תומכים בנתונים ובעובדות המיוחסים להם; הטענה על נוחות מוסדית וההצעות לשינוי הן עמדת הכותב.
תגובות